후유장해 판정이 다르면 끝? 합의한 제3 전문의료기관에 판정을 맡길 수 있다
후유장해 판정이 다르면 끝? 합의한 제3 전문의료기관에 판정을 맡길 수 있다
후유장해를 두고 피해자 주치의와 보험회사의 평가가 다르다고 해서 한쪽 판단으로 바로 끝나는 것은 아니다. 약관상 제3 전문의료기관에 판정을 의뢰하는 절차를 검토할 수 있다.
손해보험협회 자동차보험 FAQ는 후유장해 판정에 다툼이 있는 경우 보험금청구권자와 보험회사가 협의해 정한 제3의 전문의료기관 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있다고 안내한다. 이 절차는 대인배상Ⅰ·Ⅱ, 자기신체사고, 자동차상해, 무보험자동차상해 등에 준용될 수 있다.
왜 장해판정이 서로 다를까?
후유장해는 단순히 “아프다”를 보는 게 아니라 치료가 끝난 뒤 남은 기능장애를 약관기준에 맞춰 평가한다. 관절운동범위, 신경손상, 절단, 시력·청력 등 여러 항목의 측정방법과 시점에 따라 의견이 달라질 수 있다.
예를 들어
교통사고 후 어깨수술을 받고 1년이 지났는데 주치의는 운동범위 제한이 크다고 장해진단을 냈고 보험사 측 자문의는 제한이 더 적다고 판단했다고 해보자. 양쪽이 장해등급에 합의하지 못하면 제3 의료기관 판정을 검토할 수 있다.
‘아무 병원’에서 다시 받는 건 아니다
피해자가 원하는 병원에서 임의로 새 진단서를 받는 것과, 보험금청구권자와 보험회사가 협의해 정한 제3 전문의료기관에서 판정받는 것은 다르다. 절차 자체가 중요하다.
먼저 기존 판정 차이를 확인하자
재판정을 요청하기 전에 두 판정이 왜 다른지부터 봐야 한다. 장해부위가 다른지, 운동범위 측정값이 다른지, 치료종결 여부에 대한 의견이 다른지 확인하면 실제 쟁점을 알 수 있다.
준비하면 좋은 자료
- 주치의 장해진단서
- 보험사 측 장해평가 자료
- 관절운동범위 측정값
- MRI·CT·근전도 등 검사자료
- 수술기록과 재활치료 기록
- 치료종결 여부에 대한 소견
비용은 누가 낼까?
제3 의료기관 판정에 비용이 발생할 수 있으므로 누가 부담하는지 사전에 확인해야 한다. 절차에 동의하기 전에 기관 선정방식과 비용부담을 보험사에 서면으로 요청하는 것이 좋다.
장해판정 시점도 중요하다
아직 회복 가능성이 큰 시점이라면 최종 후유장해로 평가하기 어려울 수 있다. 재활 후 기능이 개선될 여지가 있는지, 의학적으로 장해가 고정됐는지 확인한다.
보험사에는 이렇게 묻자
“제 주치의와 보험사 평가의 차이가 정확히 무엇인지, 제3 전문의료기관 판정 절차를 이용할 수 있는지, 기관 선정과 비용부담을 어떻게 정하는지 알려주세요.”
제3기관 판정이 항상 더 높은 등급을 주는 것은 아니다
이 절차는 소비자에게 유리한 등급을 보장하는 제도가 아니라 객관적인 제3 평가를 받기 위한 장치다. 결과가 기존보다 높아질 수도, 같을 수도, 낮아질 수도 있다.
판단 전에 이 기준부터 보세요
후유장해 판정에 이견이 생겼다면 바로 포기하거나 임의로 병원을 전전하기보다 기존 판정 차이 확인 → 제3기관 절차 가능 여부 → 기관 선정·비용 확인 → 객관적 재평가 순서로 접근하는 것이 좋다.
제3기관 판정이 필요 없는 경우도 있다
두 평가의 차이가 단순 자료누락에서 생긴 것이라면 기존 병원 기록이나 검사결과를 추가 제출하는 것만으로 조정될 수 있다. 제3기관 판정은 시간과 비용이 들어갈 수 있으므로 먼저 어떤 자료가 부족했는지 확인하는 것이 좋다.
여러 부위 장해라면 쟁점을 부위별로 정리
어깨와 무릎처럼 두 부위가 동시에 문제라면 각각 어떤 장해항목을 두고 의견이 다른지 나눠 적어두자. 최종등급 하나만 놓고 다투기보다 개별 부위 평가와 병급과정을 확인하면 제3기관에서도 쟁점이 명확해진다.
제3기관 판정 전에 쟁점을 한 줄로 정리하자
단순히 “보험사 판정이 마음에 안 듭니다”보다 어깨 운동범위가 몇 도 차이 나는지, 신경손상 여부를 서로 다르게 보는지, 장해고정 시점에 이견이 있는지 구체적으로 정리해야 재평가가 의미 있다. 쟁점이 명확하면 제3기관에서도 필요한 검사와 평가를 집중적으로 볼 수 있다.
검사방법이 같은지도 확인
관절운동범위는 측정방법과 환자의 협조도에 따라 차이가 생길 수 있다. 같은 부위를 다른 방식으로 측정했다면 결과가 달라질 수 있으므로 어떤 기준과 도구를 사용했는지 확인하는 것이 좋다.
장해등급만 보지 말고 지급기준까지
같은 장해등급이라도 어떤 담보를 적용하느냐에 따라 보험금 계산방식이 달라질 수 있다. 대인배상과 자기신체사고, 자동차상해에서 적용되는 기준을 각각 확인해야 한다.
판정 결과는 문서로 남겨두자
제3기관 평가가 끝나면 최종 장해등급만 듣지 말고 검사결과와 적용한 장해항목, 판정일을 문서로 받아두는 것이 좋다. 이후 병급이나 다른 담보 청구에서 같은 자료를 다시 확인해야 할 수 있기 때문이다.
※ 실제 장해판정과 제3 의료기관 절차는 사고시점의 약관, 치료상태와 보험회사 협의에 따라 달라질 수 있습니다.