5세대 실손 ‘중증 비급여’는 연 5천만원·자기부담 30%를 유지한다
5세대 실손 ‘중증 비급여’는 연 5천만원·자기부담 30%를 유지한다
5세대 실손이 비급여를 전부 크게 줄인 것은 아니다. 중증 비급여 특약1은 금융위원회 안내 기준으로 연간 보장한도 5천만원, 자기부담률 30% 구조를 유지한다.
5세대에서 비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여로 나뉜다. 이 중 중증 비급여는 암·중증질환 치료처럼 의료비 부담이 큰 상황을 중심으로 별도 특약으로 구분해 본다.
왜 중증 비급여는 별도로 보호할까?
중증질환은 환자가 선택적으로 이용을 늘리기보다는 치료 과정에서 고액 비급여가 발생할 가능성이 있다. 이런 비용을 비중증 비급여와 같은 수준으로 줄이면 큰 병을 앓는 가입자의 부담이 지나치게 커질 수 있기 때문이다.
예를 들어
중증 비급여로 약관상 인정되는 치료비가 1천만원 발생했다고 단순 가정해보자. 자기부담률 30% 구조라면 원칙적으로 본인 부담과 보험금이 나뉘게 된다. 하지만 실제 계산에서는 보장대상 여부, 연간 한도, 병원종류, 다른 공제조건을 함께 확인해야 한다.
5천만원은 ‘병원비 5천만원까지 전부 지급’이 아니다
연간 보장한도 5천만원은 보험회사가 보상하는 최대범위와 관련된 숫자다. 자기부담금은 별도로 존재하고, 비급여 항목 자체가 약관상 중증 비급여에 해당하지 않으면 한도와 상관없이 보장되지 않을 수 있다.
‘중증’은 금액으로 정하지 않는다
치료비가 비싸다고 자동으로 중증 비급여가 되는 것도 아니고, 암 환자라고 모든 비급여가 중증 특약1에서 보장되는 것도 아니다. 정확한 치료명과 분류기준을 확인해야 한다.
예를 들어 2. 암 치료라고 전부 특약1은 아니다
암 입원 중 받은 비급여 치료가 있다고 해도 그 치료가 실제 중증 비급여 분류에 들어가는지 확인해야 한다. 단순 영양주사나 기타 비중증 성격의 비급여가 섞여 있을 수 있기 때문이다.
청구 전에 확인할 것
- 중증 비급여 특약1 가입 여부
- 정확한 치료명과 코드
- 해당 치료의 중증 비급여 분류 여부
- 올해 이미 사용한 한도
- 자기부담 30% 적용방식
연간 한도는 누적해서 본다
한 번 치료에서만 5천만원을 보는 것이 아니라 계약연도 또는 약관에서 정한 기간 동안 중증 비급여 보험금이 누적될 수 있다. 반복치료가 예상된다면 현재까지 사용한 한도와 남은 한도를 함께 확인하는 것이 좋다.
상급종합병원·종합병원 입원이라면 자기부담 상한도 확인
중증 비급여로 상급종합병원·종합병원에 입원한 경우 연간 자기부담액 상한 구조가 별도로 안내돼 있다. 단순히 30%가 끝없이 누적된다고 생각하지 말고 적용대상인지 확인해야 한다.
보험사에는 이렇게 묻자
“이번 비급여 치료가 5세대 중증 비급여 특약1에 해당하는지, 올해 사용한 한도와 남은 한도, 실제 자기부담액을 계산해서 알려주세요.”
치료 전에 확인하면 좋은 이유
비급여는 비용이 크고 보장여부가 애매한 경우가 있다. 치료가 급한 상황이 아니라면 병원에서 정확한 치료명과 예상비용을 확인한 뒤 보험사에 특약1 적용 여부를 문의하면 예상치 못한 자기부담을 줄일 수 있다.
바꾸기 전에 먼저 확인하세요
5세대 실손의 중증 비급여는 연 5천만원 한도·자기부담 30%라는 큰 틀을 유지한다. 하지만 가장 중요한 건 숫자 자체가 아니라 내 치료가 실제 중증 비급여로 인정되는지, 올해 한도가 얼마나 남았는지다. 청구 전 정확한 치료명과 특약가입 여부를 먼저 확인해야 한다.
중증 비급여와 비중증 비급여가 한 입원에 같이 들어갈 수도 있다
중증질환 입원이라고 병원비 전체가 중증 비급여 특약1로 분류되는 것은 아니다. 같은 입원 안에서도 중증 비급여, 비중증 비급여, 급여가 함께 섞일 수 있다. 세부내역서를 항목별로 보는 이유다.
한도 소진 가능성도 미리 확인
고액치료가 반복되는 경우 연간 5천만원 한도에 가까워질 수 있다. 다음 치료가 예정돼 있다면 현재까지 지급된 보험금과 남은 한도를 미리 확인해두는 편이 좋다.
※ 실제 보상은 치료분류, 계약조건과 개별 약관에 따라 달라질 수 있습니다.