5세대 실손 ‘중증 비급여’는 연 5천만원·자기부담 30%를 유지한다 5세대 실손이 비급여를 전부 크게 줄인 것은 아니다. 중증 비급여 특약1은 금융위원회 안내 기준으로 연간 보장한도 5천만원, 자기부담률 30% 구조를 유지한다. 5세대에서 비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여로 나뉜다. 이 중 중증 비급여는 암·중증질환 치료처럼 의료비 부담이 큰 상황을 중심으로 별도 특약으로 구분해 본다. 왜 중증 비급여는 별도로 보호할까? 중증질환은 환자가 선택적으로 이용을 늘리기보다는 치료 과정에서 고액 비급여가 발생할 가능성이 있다. 이런 비용을 비중증 비급여와 같은 수준으로 줄이면 큰 병을 앓는 가입자의 부담이 지나치게 커질 수 있기 때문이다. 예를 들어 중증 비급여로 약관상 인정되는 치료비가 1천만원 발생했다고 단순 가정해보자. 자기부담률 30% 구조라면 원칙적으로 본인 부담과 보험금이 나뉘게 된다. 하지만 실제 계산에서는 보장대상 여부, 연간 한도, 병원종류, 다른 공제조건을 함께 확인해야 한다. 5천만원은 ‘병원비 5천만원까지 전부 지급’이 아니다 연간 보장한도 5천만원은 보험회사가 보상하는 최대범위와 관련된 숫자다. 자기부담금은 별도로 존재하고, 비급여 항목 자체가 약관상 중증 비급여에 해당하지 않으면 한도와 상관없이 보장되지 않을 수 있다. ‘중증’은 금액으로 정하지 않는다 치료비가 비싸다고 자동으로 중증 비급여가 되는 것도 아니고, 암 환자라고 모든 비급여가 중증 특약1에서 보장되는 것도 아니다. 정확한 치료명과 분류기준을 확인해야 한다. 예를 들어 2. 암 치료라고 전부 특약1은 아니다 암 입원 중 받은 비급여 치료가 있다고 해도 그 치료가 실제 중증 비급여 분류에 들어가는지 확인해야 한다. 단순 영양주사나 기타 비중증 성격의 비급여가 섞여 있을 수 있기 때문이다. 청구 전에 확인할 것 중증 비급여 특약1 가입 여부 정확한 치료명과 코드 해당 치료의 중증 비급여 분류 여부 올해 이미 사용한 한도 자기부담 30% 적용방식...