태아 때 가입한 5세대 실손, 발달장애 급여는 18세까지 보장할 수 있다
태아 때 가입한 5세대 실손, 발달장애 급여는 18세까지 보장할 수 있다
5세대 실손에서는 태아 상태에서 피보험자로 가입한 경우 발달장애 관련 급여 의료비를 18세까지 보장하도록 범위가 확대됐다. 하지만 ‘발달 관련 비용이면 전부 된다’는 뜻은 아니다.
금융위원회 5세대 실손 출시자료는 태아 상태에서 피보험자로 가입한 경우 발달장애 관련 급여 의료비를 18세까지 보장하도록 신규 확대했다고 안내한다. 구체적인 질환과 치료 인정범위는 약관을 확인해야 한다.
가장 먼저 볼 것은 태아가입 여부
이 보장확대는 출생 후 아무 때나 가입한 계약과 동일하게 적용되는 것이 아니라 태아 상태에서 피보험자로 가입한 경우를 전제로 한다. 그래서 증권에서 피보험자 가입시점과 계약이력을 확인하는 것이 첫 번째다.
예를 들어
임신 중 태아보험에 가입했고 출생 후 아이가 발달지연 의심으로 병원검사를 받는다고 해보자. 해당 진료가 건강보험 급여 의료비이고 약관상 발달장애 관련 보장에 포함된다면 실손보장을 검토할 수 있다.
‘18세까지’의 의미
18세까지라는 말은 사설교육센터, 언어교육, 심리상담 등 모든 발달 관련 지출을 보장한다는 뜻이 아니다. 의료기관에서 발생한 급여 의료비 중 약관상 인정되는 범위를 말한다.
급여와 비급여를 나눠야 한다
같은 발달치료라도 건강보험 급여로 인정되는 부분과 비급여 부분이 섞일 수 있다. 5세대 실손은 급여와 비급여 구조가 다르므로 영수증에서 구분해서 봐야 한다.
사설센터 비용은 특히 주의
병원이 아닌 사설 발달센터나 교육기관 비용은 의료비가 아닐 수 있다. 실손보험은 치료비 보장상품이지 교육비 전체를 지원하는 제도가 아니다.
증권에서 확인할 것
- 태아 상태에서 가입했는지
- 현재 피보험자 연령
- 실손 세대가 5세대인지
- 진료가 급여인지 비급여인지
- 발달장애 관련 약관상 인정범위
예를 들어 병원과 센터를 같이 다니는 경우
대학병원에서 발달검사를 받고 주 2회 사설 언어센터를 이용한다고 해보자. 병원 급여진료와 사설센터 교육비는 같은 방식으로 실손청구되는 것이 아닐 수 있다. 비용을 섞지 말고 각각의 성격을 확인해야 한다.
보험사에 이렇게 묻자
“태아 때 가입한 5세대 실손입니다. 이번 발달 관련 진료가 급여이고 18세까지 보장되는 항목에 해당하는지, 비급여 부분은 어떻게 처리되는지 알려주세요.”
진단명만 보지 말고 실제 치료항목을 보자
같은 발달장애 진단이라도 검사·치료 종류와 급여여부가 다를 수 있다. 보험사는 진단명과 함께 실제 진료항목을 확인할 수 있다.
청구서류
기본적으로 영수증과 세부내역서가 중요하고, 필요하면 진단서나 진료확인서 등 추가자료를 요구할 수 있다. 실손24 연계기관이라면 기본서류 전자전송도 활용할 수 있다.
바꾸기 전에 먼저 확인하세요
태아 때 가입한 5세대 실손은 발달장애 관련 급여 의료비를 18세까지 보장할 수 있도록 범위가 확대됐다. 다만 태아가입 여부, 연령, 급여 여부, 의료기관 진료인지, 약관상 인정범위를 함께 봐야 한다. ‘발달 관련 비용이면 다 된다’고 이해하면 안 된다.
발달검사와 치료를 구분해서 보자
발달평가를 위한 검사와 실제 치료는 같은 항목이 아닐 수 있다. 각각 급여 여부와 보장범위를 따로 확인해야 한다. 한 번의 병원 방문에서도 검사비와 치료비가 나뉘어 청구될 수 있다.
18세가 가까워졌다면 시점도 확인
18세까지라는 조건이 있다면 생일 전후 어느 진료일까지 보장되는지 약관 기준을 확인하는 것이 좋다. 장기간 치료 중인 경우에는 연령기준이 실제 청구에 영향을 줄 수 있기 때문이다.
보장 여부를 확인할 때 병원에 먼저 물어볼 것
정확한 진단명, 검사명, 급여·비급여 여부를 확인해두면 보험사에 문의하기 쉽다. “발달치료인데 실손 돼요?”보다 구체적인 치료명과 비용구분을 알려주는 편이 정확한 답을 받을 수 있다.
※ 실제 보장대상 질환·치료와 청구서류는 개별 보험회사 상품과 약관에 따라 달라질 수 있습니다.