NECA 재평가 ‘D등급’ 치료는 5세대 비급여 특약에서 보장하지 않는다 5세대 실손에서는 비급여라고 모두 보장후보가 되는 것이 아니다. 의료기술 재평가에서 D등급, 즉 ‘권고하지 않음’으로 평가된 치료는 중증·비중증 비급여 특약 모두에서 보장하지 않는 구조가 안내돼 있다. 금융위원회 5세대 실손 출시자료는 의료기술 재평가 결과를 비급여 보장기준에 반영하는 방향을 설명한다. 여기서 중요한 건 병원에서 시행하는 치료인지 여부가 아니라 해당 의료기술이 어떤 평가를 받았고 약관상 어떻게 분류돼 있는지다. NECA 재평가는 무엇을 볼까? 보건의료기술의 임상적 유효성, 안전성, 근거수준 등을 검토해 권고수준을 정하는 절차다. 치료가 오래 사용됐거나 병원에서 권유한다고 해서 자동으로 높은 평가를 받는 것은 아니다. D등급은 무슨 뜻일까? ‘권고하지 않음’에 해당하는 평가로 이해할 수 있다. 5세대 실손에서는 이런 치료를 중증 비급여 특약1과 비중증 비급여 특약2 모두에서 보장하지 않는 구조가 안내돼 있다. 예를 들어 병원에서 새 비급여 치료를 권유받았고 1회 비용이 30만원이라고 해보자. 과거 비슷한 치료를 실손으로 청구한 경험이 있어도, 해당 의료기술이 최신 재평가에서 D등급으로 분류돼 있다면 5세대 실손에서는 보장대상에서 제외될 수 있다. 왜 이런 기준이 들어갔을까? 효과와 안전성에 대한 근거가 부족하거나 권고되지 않는 치료까지 보험으로 보장하면 불필요한 의료이용과 보험료 상승으로 이어질 수 있기 때문이다. 5세대는 단순히 비급여라는 이유만으로 보장하는 구조보다 의료기술 평가를 더 적극적으로 반영하는 방향으로 설계됐다. 치료 전에 확인할 것 정확한 치료명 비급여 코드 해당 기술의 최신 재평가 등급 약관상 보장 제외 여부 내가 가입한 특약1·특약2 구성 병원 설명만으로 충분할까? 병원은 의료적 필요성을 중심으로 설명하고, 보험회사는 약관과 보장기준을 중심으로 판단한다. “이 치료 많이 합니다”, “예전에는 실손 됐습니다”라는 설명만...